Утв. приказом Минтруда России
от 28 марта 2014 г. № 159н

Директору областного казённого учреждения «Краснинский социально-реабилитационный центр 	
(наименование органа (поставщика социальных услуг),	
для несовершеннолетних «Очаг»________________
Ким Светлане Владимировне	
в который предоставляется заявление)	
от		,	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)		
	,		,	
(дата рождения гражданина)		(СНИЛС гражданина)		
	,	
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)		
РФ, 	,	
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)		
	
на территории Российской Федерации)	
	,	
(контактный телефон, e-mail (при наличии)		
от1		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование
государственного органа, органа местного самоуправления,
общественного объединения, представляющих интересы гражданина	
	
реквизиты документа, подтверждающего полномочия	
	
представителя, реквизиты документа, подтверждающего	
	
личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения
государственного органа, органа местного самоуправления,
общественного объединения)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить мне и моему (сыну, дочери, опекаемому) ________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
зарегистрированному по адресу ________________________________________________________________
социальные услуги в форме социального обслуживания стационарная, оказываемые в областном казённом учреждении «Краснинский социально-реабилитационный центр для несовершеннолетних «Очаг»________
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах: социально-бытовых, социально-психологических, социально-правовых, социально-медицинских, социально-педагогических – на весь период пребывании моего ребенка в центре, в соответствии с ИПР_________________________________________________________________________
(указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:2_______________________
                                                                                                                                                                                                                                        (указываются обстоятельства,
____________________________________________________________________________________________
которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)
    Условия проживания и состав семьи: __________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указывается условия проживания и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя (ей) социальных услуг3: __________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»4 для включения в реестр получателей социальных услуг:
	.	
		
(согласен/не согласен)		

	(		)	«		»		г.	
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата заполнения заявления)